A discussão sobre remuneração baseada em valor na saúde suplementar deixou de ser um debate teórico e passou a ocupar a mesa de negociação. Foi exatamente esse o tema levado por Cintia Dilay, cofundadora e Diretora Operacional da AgileCare, ao Encontro APFisio de Gestão, realizado em Curitiba a convite da Associação Paranaense das Empresas Prestadoras de Serviços de Fisioterapia (APFisio).
O público era formado por gestores, proprietários e líderes de clínicas. A palestra tinha um título direto: negociação com operadoras de saúde. Mas a mensagem central não foi sobre preço. Foi sobre evidência.
E há uma razão estratégica para a AgileCare ocupar esse espaço. Consultorias em saúde suplementar costumam falar apenas com um lado da cadeia. O problema é que a ineficiência do sistema não mora em um lado só: ela mora na relação entre eles. Quando o prestador não mede desfecho e a operadora não enxerga o custo evitado, os dois perdem, e o beneficiário perde primeiro.
A pergunta que antecede qualquer cirurgia
Cintia iniciou a palestra a partir de um lugar concreto: o da gestão do custo assistencial. Ao analisar a carteira de uma operadora, a ortopedia e as doenças osteomusculares aparecem, na maior parte das vezes, entre as principais linhas de despesa, puxadas por órteses, próteses e procedimentos cirúrgicos.
E é diante de uma autorização de alto custo que ela formula a pergunta que estrutura todo o raciocínio:
“Qual foi a terapia conservadora que esse paciente fez? Qual foi a jornada que ele passou? Por que ele está aqui?”
Não é uma pergunta retórica. É uma pergunta de gestão. Ela revela se houve coordenação do cuidado ou se o paciente simplesmente circulou pela rede até chegar ao procedimento mais caro que, muitas vezes, era evitável.
A conclusão que ela levou aos fisioterapeutas foi igualmente direta: tratamento conservador não é menos cuidado. É, com frequência, o cuidado certo no momento certo. E é justamente aí que o interesse do prestador e o interesse da fonte pagadora deixam de ser antagônicos.
“Sem medida, resultado vira opinião”
Se existe uma frase que sintetiza a palestra, é essa.
“Sem medida, resultado vira opinião.”
A provocação foi dirigida ao público de prestadores, mas ela descreve um problema que atinge todo o sistema. Quando uma clínica afirma que “os pacientes melhoram”, sem indicador que sustente a afirmação, não há como transformar qualidade em argumento. Nem em contrato.
Cintia propôs quatro camadas mínimas de mensuração, aplicáveis mesmo a estruturas pequenas:
- Funcionalidade: escalas objetivas de dor, força e capacidade funcional, aplicadas antes e depois do tratamento.
- Experiência: a percepção do paciente ao longo da jornada, do agendamento à alta, e a confiança construída no vínculo.
- Utilização: quantas sessões foram necessárias, quantos pacientes concluíram o tratamento e quantos abandonaram antes da alta.
- Custo evitado: quantas idas ao pronto-socorro, quantas internações e quantas cirurgias deixaram de acontecer.
A quarta camada é a que interessa diretamente à operadora e é, não por acaso, a que quase ninguém mede. É ela que transforma um prestador em parceiro assistencial, e não em linha de despesa.
O que é valor, afinal: o custo do episódio e o jardim do paciente
Um dos pontos mais precisos da palestra foi a definição de valor, e a crítica ao uso raso de métricas de satisfação.
Perguntar ao beneficiário se ele “gostou do atendimento” gera uma nota. Perguntar o que ele esperava recuperar gera um desfecho. Cintia relatou o caso de um paciente cujo objetivo declarado era voltar a cuidar do próprio jardim, algo que havia deixado de conseguir fazer.
“Evitei idas ao pronto-socorro… e eu trouxe para o paciente um valor: ele voltou a fazer atividade física, voltou a cuidar do jardim.”
Do outro lado da equação está o custo. E o custo não é o valor da sessão. É o custo total do episódio: exames, consultas, idas ao pronto-socorro, internação e, no limite, o procedimento cirúrgico com órtese ou prótese.
Valor, portanto, é a função recuperada dividida pelo custo total do episódio. Quando essa conta é feita, prevenção e reabilitação bem conduzidas deixam de ser despesa e passam a ser investimento com retorno mensurável.
Além do pagamento por sessão: modelos que premiam desfecho
O pagamento por sessão, o fee-for-service clássico da fisioterapia, remunera volume, não resultado. Ele não distingue o profissional que resolve em dez sessões daquele que prolonga o tratamento sem desfecho claro. E, ao não distinguir, penaliza os dois lados.
Durante a palestra, Cintia apresentou alternativas já praticadas no Brasil e no exterior:
- Sessão + bônus por desfecho: o modelo mais simples de iniciar. Mantém a lógica atual e acrescenta uma remuneração adicional quando o desfecho pactuado é alcançado.
- Pacote por episódio clínico: valor único para uma condição definida, como um pós-operatório ou uma linha de cuidado específica.
- Remuneração por população elegível: valor mensal por beneficiário acompanhado, especialmente aplicável a programas de envelhecimento ativo e gestão de crônicos.
Ela citou ainda experiências internacionais em que a qualidade do prestador é avaliada por indicadores objetivos, com impacto direto, positivo ou negativo, sobre o valor recebido.
A própria ANS mantém material orientativo sobre a implementação de modelos de remuneração baseados em valor, com estudos de caso aplicáveis a diferentes especialidades. O caminho, portanto, não é experimental: é regulatoriamente incentivado e operacionalmente possível.
O obstáculo real é outro, e foi nomeado com franqueza: a discussão sobre valor avança devagar porque as partes não medem. Sem dado, não há contrato diferente. Há apenas negociação de tabela.
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Envelhecimento populacional: a agenda que aproxima os dois lados
Cintia dedicou parte relevante da palestra ao envelhecimento da população, tema em que sua trajetória é diretamente aplicável, tendo estruturado modelos assistenciais e produtos voltados ao público idoso.
O raciocínio é sistêmico. Uma queda em um beneficiário idoso pode significar fratura, internação, prótese e um longo período de perda funcional. O custo assistencial é alto. O custo humano é maior.
Prevenir queda, preservar força e manter funcionalidade não é uma pauta de bem-estar. É gestão de risco assistencial, e é onde a fisioterapia deixa de ser um serviço de reabilitação para se tornar um instrumento de prevenção.
Nesse ponto, os interesses do beneficiário, do prestador e da operadora convergem integralmente: menos agravamento, menos internação, menos afastamento do trabalho, mais autonomia e mais previsibilidade financeira.
O que isso significa para a gestão de rede de uma operadora
Há uma leitura frequente, e equivocada, de que a eficiência de uma rede credenciada se conquista apertando tabela. Na prática, ela se conquista qualificando prestador e alinhando incentivo.
Uma operadora que quer atacar sinistralidade em ortopedia e doenças osteomusculares precisa responder a algumas perguntas:
- Existe protocolo estruturado de tratamento conservador antes da indicação cirúrgica?
- A atenção primária tem para onde encaminhar, e a rede tem capacidade instalada para absorver esse encaminhamento?
- A operadora avalia a qualidade da rede de fisioterapia por desfecho, ou apenas por volume de sessões autorizadas?
- Existe algum modelo de remuneração que premie o prestador que resolve, em vez de premiar o que prolonga?
Quando a resposta a essas perguntas é negativa, o custo evitável permanece invisível e continua sendo pago.
É exatamente nesse desenho que a AgileCare atua, conectando gestão de redes, atenção primária e programas de promoção e prevenção (PROMOPREV) para transformar rede credenciada em ativo assistencial, e não apenas em linha de contrato.
A convergência como método
A presença da AgileCare em um encontro de prestadores não é um desvio de rota. É coerência.
A saúde suplementar brasileira tende a tratar operadoras e prestadores como partes em disputa. Mas a ineficiência que pressiona o sistema (o procedimento evitável, o retrabalho, a jornada descoordenada, o desfecho não medido) é um custo compartilhado. E custo compartilhado exige caminho compartilhado.
“A fisioterapia de alto valor começa quando a clínica consegue provar que o paciente recuperou.”
Provar recuperação é bom para o paciente, que recupera autonomia. É bom para o prestador, que passa a negociar com dado em vez de percepção. E é bom para a operadora, que reduz custo evitável e melhora indicadores assistenciais. Não existe negociação sustentável em saúde na qual apenas um lado ganha.
FAQ – Perguntas frequentes
É um conjunto de modelos de pagamento que vincula a remuneração do prestador ao desfecho alcançado pelo paciente, e não apenas ao volume de procedimentos realizados. Inclui formatos como pagamento por episódio clínico, bônus por desfecho e remuneração por população elegível. O objetivo é alinhar incentivos entre operadora, prestador e beneficiário.
A fisioterapia atua diretamente sobre linhas de cuidado de alto custo, especialmente as osteomusculares e respiratórias. Quando estruturada como tratamento conservador antes da indicação cirúrgica e como estratégia preventiva, sobretudo no público idoso, contribui para reduzir cirurgias, internações e idas ao pronto-socorro, impactando o custo assistencial e melhorando desfechos.
Tratamento conservador é a abordagem terapêutica não cirúrgica de uma condição clínica, como a reabilitação fisioterapêutica em quadros osteomusculares. Para a gestão em saúde, ele importa porque, quando bem conduzido e protocolado, pode evitar procedimentos de alto custo sem prejuízo ao cuidado e, em muitos casos, com melhor desfecho funcional.
No mínimo quatro camadas: funcionalidade (escalas de dor, força e capacidade funcional, aplicadas antes e depois), experiência do paciente, utilização (número de sessões, altas e abandonos) e custo evitado (cirurgias, internações e atendimentos de urgência que deixaram de ocorrer).
Estabelecendo protocolos de tratamento conservador integrados à atenção primária, definindo indicadores de qualidade assistencial para a rede, monitorando desfechos e avaliando modelos de remuneração que premiem resolutividade. A AgileCare apoia operadoras nesse desenho, conectando gestão de redes, assistência e tecnologia.
Sobre a AgileCare
A AgileCare é uma consultoria especializada em saúde suplementar que conecta gestão, assistência e tecnologia para tornar operadoras, hospitais e clínicas mais eficientes e sustentáveis. Atua da estruturação da atenção primária e de programas de promoção e prevenção à gestão de redes, recuperação de receita e inteligência de dados.Quer avaliar como sua operadora pode transformar a rede credenciada em um ativo assistencial? Fale com nossos especialistas.
Sobre a autora, Cintia Dilay
Cíntia Dilay é sócia e COO da AgileCare e atua em gestão de saúde há mais de 20 anos. Enfermeira de formação, construiu sua trajetória da assistência à gestão dentro de operadoras e serviços próprios, com especialização em saúde preventiva e MBA Executivo em Gestão de Saúde pela Fundação Getúlio Vargas (FGV). Ao longo da carreira, desenvolveu modelos pioneiros no setor, como planos de saúde voltados ao público idoso e estruturas de pronto atendimento digital. Sua atuação é focada em unir eficiência operacional, coordenação do cuidado e experiência do beneficiário, transformando gestão em resultado real para as operadoras de saúde.
